Образец анкеты аффилированного лица (Юридическое лицо)

Дата заполнения

ПЕРВИЧНЫЕ ДАННЫЕ АФФИЛИРОВАННОГО ЛИЦА

1.1. Полное наименование аффилированного лица

1.2. Коды аффилированного лица

УНП

ОКПО

1.3. Банковские реквизиты аффилированного лица

№ счета

Банк

Город

Код

1.4. Представитель аффилированного лица (единоличный исполнительный орган либо руководитель коллегиального исполнительного органа)

ФИО, должность

Действует на основании

1.5. Документ, удостоверяющий полномочия Представителя аффилированного лица

Наименование документа, кем выдан

Номер

Дата выдачи

1.6. Адрес местонахождения аффилированного лица в соответствии с учредительными документами

1.7. Почтовый адрес аффилированного лица для корреспонденции

1.8. Учредителями аффилированного лица являются:

№ п/п	Наименование юридического лица – учредителя (ФИО физического лица — учредителя)	Процент участия

1.9. Членами органов управления аффилированного лица являются:

№ п/п	ФИО члена органа управления	Орган управления

1.10. .Является участником хозяйственных групп, в которые входят:

№ п/п	Наименование юридических лиц – участников хозяйственной группы

1.11. Является учредителем следующих юридических лиц:

№ п/п	Наименование юридического лица	Процент участия

1.12. Выступает в интересах следующих лиц:

№ п/п	Наименование юридического лица (ФИО физического лица)	Основание

1.13. Также является заинтересованным лицом в сделках следующих лиц:

№ п/п	Наименование юридического лица (ФИО физического лица)	Основание

 

Подпись и печать анкетируемого

ДАННЫЕ АФФИЛИРОВАННОГО ЛИЦА,
ЗАПОЛНЯЕМЫЕ НА ОСНОВАНИИ ПЕРВИЧНЫХ
1. УЧРЕДИТЕЛИ

1.1. Учредителем – юридическим лицом является:
1.1.1. Полное наименование учредителя — юридического лица

1.1.2. Коды юридического лица

УНП

ОКПО

1.1.3. Банковские реквизиты юридического лица

№ счета

Банк

Город

Код

1.1.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)

ФИО, должность

Действует на основании

1.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица

1.2. Учредителем – физическим лицом является:
1.2.1. Фамилия, имя, отчество учредителя — физического лица

1.2.2. Идентификационные данные физического лица

Личный номер

Иной код (для иностранных граждан)

1.2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

1.2.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами

1.2.5. Почтовый адрес аффилированного лица для корреспонденции

 

2. ЧЛЕНЫ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ
2.1. Членом органа управления физического лица является:
2.1.1. Фамилия, имя, отчество члена органа управления

2.1.2. Идентификационные данные физического лица

Личный номер

Иной код (для иностранных граждан)

2.1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

2.1.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами

2.1.5. Почтовый адрес аффилированного лица для корреспонденции

2.2. Членом органа управления аффилированного лица является:
2.2.1. Фамилия, имя, отчество члена органа управления

2.2.2. Идентификационные данные физического лица

Личный номер

Иной код (для иностранных граждан)

2.2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

2.2.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами

2.2.5. Почтовый адрес физического лица для корреспонденции

3. ЛИЦА, ВХОДЯЩИЕ В ХОЗЯЙСТВЕННУЮ ГРУППУ
НАРЯДУ С АФФИЛИРОВАННЫМ ЛИЦОМ
3.1. Вхожу в хозяйственную группу со следующим юридическим лицом:
3.1.1. Полное наименование участника финансовой группы

3.1.2. Коды юридического лица

УНП

ОКПО

 

3.1.3. Банковские реквизиты юридического лица

№ счета

Банк

Город

Код

3.1.4. Представитель нанимателя (лицо, являющееся исполнительным органом)

ФИО, должность

Действует на основании

3.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес нанимателя

3.1.6. Прочие участники хозяйственной группы

3.2. Вхожу в хозяйственную группу со следующим юридическим лицом:
3.2.1. Полное наименование участника финансовой группы

3.2.2. Коды юридического лица

УНП

ОКПО

3.2.3. Банковские реквизиты юридического лица

№ счета

Банк

Город

Код

3.2.4. Представитель нанимателя (лицо, являющееся исполнительным органом)

ФИО, должность

Действует на основании

3.2.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес нанимателя

3.2.6. Прочие участники хозяйственной группы

4. УЧРЕДИТЕЛЬСТВО
4.1. Является учредителем следующего юридического лица:
4.1.1. Полное наименование юридического лица, учредителем которого является аффилированное лицо

4.1.2. Коды юридического лица

УНП

ОКПО

4.1.3. Банковские реквизиты юридического лица

№ счета

Банк

Город

Код

4.1.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)

ФИО, должность

Действует на основании

4.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица

4.2. Является учредителем следующего юридического лица:
4.2.1. Полное наименование юридического лица, учредителем которого является аффилированное лицо

4.2.2. Коды юридического лица

УНП

ОКПО

4.2.3. Банковские реквизиты юридического лица

№ счета

Банк

Город

Код

4.2.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)

ФИО, должность

Действует на основании

4.2.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица

5. ДЕЙСТВИЕ В ИНТЕРЕСАХ ТРЕТЬИХ ЛИЦ,
ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТЬ ПО ИНЫМ ОСНОВАНИЯМ
5.1. Действую в интересах (заинтересован в сделках) следующего юридического лица:
5.1.1. Полное наименование юридического лица, в интересах которого действует либо в сделках которого заинтересовано аффилированное лицо

5.1.2. Коды юридического лица

УНП

ОКПО

5.1.3. Банковские реквизиты юридического лица

№ счета

Банк

Город

Код

5.1.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)

ФИО, должность

Действует на основании

5.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица

5.1.6. Срок полномочий аффилированного лица на действия в интересах данного юридического лица либо срок наличия основания для заинтересованности в сделках данного юридического лица

5.2. Действую в интересах следующего физического лица:
5.2.1. Фамилия, имя, отчество лица, в интересах которого действует либо в сделках которого заинтересовано аффилированное лицо

5.2.2. Идентификационные данные физического лица

Личный номер

Иной код (для иностранных граждан)

5.2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

5.2.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами

5.2.5. Почтовый адрес физического лица для корреспонденции

5.2.6. Срок полномочий аффилированного лица на действия в интересах данного физического лица либо срок наличия основания для заинтересованности в сделках данного физического лица

 

Подпись и печать анкетируемого

 

 

С уважением, юрист Заблоцко-Горький Дмитрий Александрович