Образец анкеты аффилированного лица (Юридическое лицо)
Дата заполнения |
|
|
ПЕРВИЧНЫЕ ДАННЫЕ АФФИЛИРОВАННОГО ЛИЦА
1.1. Полное наименование аффилированного лица
|
1.2. Коды аффилированного лица
УНП |
|
ОКПО |
|
1.3. Банковские реквизиты аффилированного лица
№ счета |
|
Банк |
|
Город |
|
Код |
|
1.4. Представитель аффилированного лица (единоличный исполнительный орган либо руководитель коллегиального исполнительного органа)
ФИО, должность |
|
Действует на основании |
|
1.5. Документ, удостоверяющий полномочия Представителя аффилированного лица
Наименование документа, кем выдан |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
1.6. Адрес местонахождения аффилированного лица в соответствии с учредительными документами
|
1.7. Почтовый адрес аффилированного лица для корреспонденции
|
1.8. Учредителями аффилированного лица являются:
№ п/п |
Наименование юридического лица – учредителя (ФИО физического лица — учредителя) |
Процент участия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.9. Членами органов управления аффилированного лица являются:
№ п/п |
ФИО члена органа управления |
Орган управления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.10. .Является участником хозяйственных групп, в которые входят:
№ п/п |
Наименование юридических лиц – участников хозяйственной группы |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.11. Является учредителем следующих юридических лиц:
№ п/п |
Наименование юридического лица |
Процент участия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.12. Выступает в интересах следующих лиц:
№ п/п |
Наименование юридического лица (ФИО физического лица) |
Основание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.13. Также является заинтересованным лицом в сделках следующих лиц:
№ п/п |
Наименование юридического лица (ФИО физического лица) |
Основание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Подпись и печать анкетируемого |
|
ДАННЫЕ АФФИЛИРОВАННОГО ЛИЦА,
ЗАПОЛНЯЕМЫЕ НА ОСНОВАНИИ ПЕРВИЧНЫХ
1. УЧРЕДИТЕЛИ
1.1. Учредителем – юридическим лицом является:
1.1.1. Полное наименование учредителя — юридического лица
|
1.1.2. Коды юридического лица
УНП |
|
ОКПО |
|
1.1.3. Банковские реквизиты юридического лица
№ счета |
|
Банк |
|
Город |
|
Код |
|
1.1.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)
ФИО, должность |
|
Действует на основании |
|
1.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица
|
1.2. Учредителем – физическим лицом является:
1.2.1. Фамилия, имя, отчество учредителя — физического лица
|
1.2.2. Идентификационные данные физического лица
Личный номер |
|
Иной код (для иностранных граждан) |
|
1.2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
1.2.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами
|
1.2.5. Почтовый адрес аффилированного лица для корреспонденции
|
2. ЧЛЕНЫ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ
2.1. Членом органа управления физического лица является:
2.1.1. Фамилия, имя, отчество члена органа управления
|
2.1.2. Идентификационные данные физического лица
Личный номер |
|
Иной код (для иностранных граждан) |
|
2.1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
2.1.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами
|
2.1.5. Почтовый адрес аффилированного лица для корреспонденции
|
2.2. Членом органа управления аффилированного лица является:
2.2.1. Фамилия, имя, отчество члена органа управления
|
2.2.2. Идентификационные данные физического лица
Личный номер |
|
Иной код (для иностранных граждан) |
|
2.2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
2.2.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами
|
2.2.5. Почтовый адрес физического лица для корреспонденции
|
3. ЛИЦА, ВХОДЯЩИЕ В ХОЗЯЙСТВЕННУЮ ГРУППУ
НАРЯДУ С АФФИЛИРОВАННЫМ ЛИЦОМ
3.1. Вхожу в хозяйственную группу со следующим юридическим лицом:
3.1.1. Полное наименование участника финансовой группы
|
3.1.2. Коды юридического лица
УНП |
|
ОКПО |
|
3.1.3. Банковские реквизиты юридического лица
№ счета |
|
Банк |
|
Город |
|
Код |
|
3.1.4. Представитель нанимателя (лицо, являющееся исполнительным органом)
ФИО, должность |
|
Действует на основании |
|
3.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес нанимателя
|
3.1.6. Прочие участники хозяйственной группы
|
3.2. Вхожу в хозяйственную группу со следующим юридическим лицом:
3.2.1. Полное наименование участника финансовой группы
|
3.2.2. Коды юридического лица
УНП |
|
ОКПО |
|
3.2.3. Банковские реквизиты юридического лица
№ счета |
|
Банк |
|
Город |
|
Код |
|
3.2.4. Представитель нанимателя (лицо, являющееся исполнительным органом)
ФИО, должность |
|
Действует на основании |
|
3.2.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес нанимателя
|
3.2.6. Прочие участники хозяйственной группы
|
4. УЧРЕДИТЕЛЬСТВО
4.1. Является учредителем следующего юридического лица:
4.1.1. Полное наименование юридического лица, учредителем которого является аффилированное лицо
|
4.1.2. Коды юридического лица
УНП |
|
ОКПО |
|
4.1.3. Банковские реквизиты юридического лица
№ счета |
|
Банк |
|
Город |
|
Код |
|
4.1.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)
ФИО, должность |
|
Действует на основании |
|
4.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица
|
4.2. Является учредителем следующего юридического лица:
4.2.1. Полное наименование юридического лица, учредителем которого является аффилированное лицо
|
4.2.2. Коды юридического лица
УНП |
|
ОКПО |
|
4.2.3. Банковские реквизиты юридического лица
№ счета |
|
Банк |
|
Город |
|
Код |
|
4.2.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)
ФИО, должность |
|
Действует на основании |
|
4.2.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица
|
5. ДЕЙСТВИЕ В ИНТЕРЕСАХ ТРЕТЬИХ ЛИЦ,
ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТЬ ПО ИНЫМ ОСНОВАНИЯМ
5.1. Действую в интересах (заинтересован в сделках) следующего юридического лица:
5.1.1. Полное наименование юридического лица, в интересах которого действует либо в сделках которого заинтересовано аффилированное лицо
|
5.1.2. Коды юридического лица
УНП |
|
ОКПО |
|
5.1.3. Банковские реквизиты юридического лица
№ счета |
|
Банк |
|
Город |
|
Код |
|
5.1.4. Представитель юридического лица (лицо, являющееся исполнительным органом)
ФИО, должность |
|
Действует на основании |
|
5.1.5. Адрес местонахождения и почтовый адрес юридического лица
|
5.1.6. Срок полномочий аффилированного лица на действия в интересах данного юридического лица либо срок наличия основания для заинтересованности в сделках данного юридического лица
|
5.2. Действую в интересах следующего физического лица:
5.2.1. Фамилия, имя, отчество лица, в интересах которого действует либо в сделках которого заинтересовано аффилированное лицо
|
5.2.2. Идентификационные данные физического лица
Личный номер |
|
Иной код (для иностранных граждан) |
|
5.2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
5.2.4. Адрес прописки (регистрации) физического лица в соответствии с документами
|
5.2.5. Почтовый адрес физического лица для корреспонденции
|
5.2.6. Срок полномочий аффилированного лица на действия в интересах данного физического лица либо срок наличия основания для заинтересованности в сделках данного физического лица
|
|
|
|
|
|
Подпись и печать анкетируемого |
|
С уважением, юрист Заблоцко-Горький Дмитрий Александрович